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Osteonecrosi della mandibola e bisfosfonati

L'osteonecrosi della mandibola associata ai bisfosfonati è definita come esposizione dell'osso nella regione maxillofacciale per più di otto settimane in assenza di radiotarapia ma in presenza dell’uso di bisfosfonati. La condizione è diagnosticata clinicamente con esclusione di malignità locale.

Altre condizioni possono presentarsi in modo analogo, ed includono sequestri spontanei o sequestri linguo-mandibolari e ulcerazioni, caratterizzati da esposizione dell'osso necrotico a livello della cresta miloioidea della mandibola linguale. Questa condizione è auto-limitante e guarisce spontaneamente in periodo da 3 giorni fino a 12 settimane. Altri importanti fattori di rischio per lo sviluppo dell’osteonecrosi comprendono infezioni locali, chemioterapia, uso di steroidi, traumi, e patologie parodontali.

I bisfosfonati sono comunemente utilizzati nella gestione delle complicanze scheletriche di tumori maligni, e il trattamento con alte dosi di bisfosfonati è stato associato ad un aumentato rischio di osteonecrosi della mandibola nei pazienti con cancro. In questa popolazione, l'incidenza stimata di osteonecrosi è compresa tra l'1% e il 15%, e sembra essere correlata alla dose e alla durata del trattamento con bisfosfonati.

Nei pazienti con osteoporosi sono impiegate dosi molto più basse di bisfosfonati, e non è stato stabilito un nesso causale tra somministrazione di bisfosfonati a basso dosaggio per via orale o endovenosa e osteonecrosi della mandibola. L'incidenza sembra essere tra 1 persona su 10.000 e meno di 1 persona su 100.000 all’anno per esposizione, che può essere simile all’incidenza osservata nel popolazione generale.

Con maggiore consapevolezza riguardo alla osteonecrosi della mandibola associata a bisfosfonati, si può ipotizzare che casi di ulcerazione spontanea forse sono stati erroneamente classificati in questa condizione. Ulteriori dati prospettici sono necessari per quantificare l'incidenza dell’osteonecrosi della mandibola nella popolazione generale e nella popolazione in cura con alte o basse dosi di bisfosfonati.

Molteplici fattori sono stati implicati nello sviluppo di osteonecrosi della mandibola. L'esatto meccanismo mediante il quale alte dosi di bisfosfonati aumentano il rischio non è stato completamente compreso. Un trauma locale causato da un'estrazione dentale in presenza di una compromessa funzione degli osteoclasti ( che può essere il risultato di diversi fattori ) può causare un'insufficiente clearance dei detriti necrotici. Infezioni secondarie possono anche favorire lo sviluppo di osteonecrosi locale. I bisfosfonati possono avere effetti tossici locali sui tessuti molli e compromettere il funzionamento delle cellule epiteliali e vascolari, impedendo la guarigione dei tessuti molli e della ferita chirurgica e contribuendo allo sviluppo di osteonecrosi locale.

L'osteonecrosi della mandibola si può mainfestare con dolore locale, gonfiore dei tessuti molli, infiammazione, e può progredire fino alla formazione di fistole e fratture patologiche.
Esistono strategie internazionali in materia di prevenzione e trattamento, ma si basano su opinioni di esperti e prove aneddotiche in quanto mancano dati prospettici.

Va sottolineata l'importanza di un esame della cavità orale con visualizzazione radiografica della mandibola e della mascella prima di iniziare una terapia con alte dosi di bisfosfonati nei pazienti con tumore. Può essere necessario interrompere il trattamento in presenza di problemi odontoiatrici urgenti, e questa evenienza dovrebbe essere gestita con una collaborazione del medico dentista e dell'oncologo.

Per quanto riguarda la prevenzione, è importante sottolineare l'importanza di una buona igiene orale ed effettuare periodici controlli dentali semestrali in tutti i soggetti trattati con bisfosfonati. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare e limitare il consumo di alcol. Se possibile, qualsiasi intervento odontoiatrico necessario dovrebbe essere completatao prima di iniziare il trattamento con bisfosfonati.

Se una procedura dentale si rivela necessaria, la terapia con bisfosfonati dovrebbe idealmente essere interrotta tre mesi prima della procedura e ripresa dopo la guarigione della ferita chirurgica. Il trattamento con bisfosfonati deve essere interrotto immediatamente prima di una procedura d'urgenza dentale, e ripreso una volta guarita la ferita chirurgica.

Il trattamento dell'osteonecrosi della mandibola si concentra sulla cura delle infezioni secondarie, fornendo un’adeguata analgesia e assicurando una sufficiente alimentazione ( il sondino per alimentazione deve essere preso in considerazione se le lesioni orali impediscono l'assunzione di cibo ). La chirurgia è limitata alla rimozione dei detriti necrotici con un intervento limitato. Ulteriori studi prospettici sono necessari per fornire efficaci linee guida di base per la prevenzione e la gestione di questa non comune condizione. ( XagenaNews2010 )

Khan A et al, BMJ 2010; 340: 378